市医疗保障局全年工作汇报（完整文档）

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今年以来，X市医疗保障局坚持将党史学习教育与加快推动医疗保障事业高质量发展结合起来，以深化医疗保障制度改革为主线，在完善待遇保障政策、改革攻坚克难、建立基金监管机制、推进医药供给侧改革、优化公共服务等五个方面持续发力，人民群众获得感、幸福感、安全感进一步提升。今年先后被省政府表彰为目标考核医疗保障工作督查激励单位、被省委省政府授予安徽省脱贫攻坚先进集体，连续两年获市委市政府综合考核“优秀”等次。

一、主要工作开展情况

（一）高位协同发展，标注医保民生刻度。奋力实现四个率先。一是推动市委市政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施办法》，提出X条具体工作举措，为未来五到十年医疗保障工作提供行动指南。二是制定发布《X医疗保障事业发展“十四五”规划》，提出“精细医保、诚信医保、数字医保、暖心医保”发展目标，明确X项重点任务。三是推进市以下医保部门垂直管理，市委市政府出台《X市医疗保障管理体制改革方案》，不断提升X市医保治理体系和治理能力现代化水平。四是丰富健康保险产品供给，作为全国规范医保支持商业医疗保险发展课题X个地市联系点之一，X年X月X日，全省首个由医保部门指导的城市定制型商业健康保险“芜优保”正式上线，进一步拓展医疗保障层次。

（二）完善保障政策，平衡医保待遇尺度。全面做实市级统筹。一是统一标准。统一基本医疗保险门诊慢特病病种至X种；
统一基本医保大病保险筹资标准至X元和起付线X万元；
统一执行全市医疗救助政策，联合X部门出台《X市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则》；
统一谈判药协议药店和慢特病药店购药报销政策；
统一全市慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊慢性病医保基金支付方式。二是深化改革。全市全面施行基本医疗保险住院费用按病种分值付费，完善核心病种组X组，综合病组X组。全面推行基层医疗机构日间病床按病种付费，为参保患者开辟就近就医渠道。三是公平适度。合理确定部分新增乙类药品个人先行支付比例；
将肺癌根治术等X项医疗服务项目作为完全支付类纳入基本医疗保险支付；
明确人工耳蜗等特殊材料城乡居民医保报销待遇；
调整静注人免疫球蛋白（pHX）个人先行自付比例及限定支付范围。四是化解差距。按照集中研究、个案处理、有序推广的方式，积极化解肾透析、恶性肿瘤放疗、特殊材料报销等异地就医“待遇差”。

（三）严查欺诈骗保，加大医保监管密度。把维护基金安全作为首要任务。成立X市维护医保基金安全领导小组，出台基金使用监管长效机制制度，建立基金年度审计、季度分析研判、风险预警报告机制，开展X年市、县、区医保基金全覆盖审计，发布医疗保障发展公报。全面推进医保违法违规行为专项治理，基金监管存量问题“清零行动”和基金审计整改全面完成。建立“三员”机制，各级医保部门设立网格监督管理员，聘请社会监督员，落实医共体医保派驻督导员，实现基金监管“零距离”。同时，发放宣传海报等共计X万余份，制作宣传小视频X集。截至目前，。共计追回拒付违规费用X万元,行政处罚X起，暂停医保结算X家，解除医保协议X家，约谈X家，向市卫健委移送X家医疗机构违规线索，发现参保人“假票据”骗保案X起，移送公安机关进一步处理。

（四）推进药耗改革，增强医保惠民力度。坚持政策落地和改革创新同步推进。一是多措并举。按月通报，对采购进度滞后的医疗机构和县市区医保局进行约谈；
协同降价，目前已有非中选厂家X个品规药品申请自主降价；
激励采购，出台药耗集采完成情况激励办法，会同财政出台国家药品集采医保资金结余留用实施办法。目前，已拨付国家第一批集采药品结余资金X余万元，国家和省各批次药品、耗材带量采购任务有序推进。二是主动探索。开展全省血液透析器集中带量采购，最高降幅X%，平均降幅X%，预计全年可节约群众医药费用X亿元。巩固短缺药稳价保供成果，让全市X家医疗机构短缺药的“烦心事”变成“放心事”。三是理顺医疗服务价格。建立医药价格审议制度，授权公立医疗机构开展自主定价，通过药品、耗材集采降价空间，调整完善雾化吸入等X个医疗服务项目价格，进一步体现医务人员技术劳务价值。

（五）优化公共服务，提升医保便民温度。全力打造暖心医保。一是深入推进行风建设，统一经办机构内部控制制度，规范经办服务流程，完善定点医药机构申报管理办法，实行属地管理、异地互认。探索开展“经办服务扁平化”试点建设，让参保群众办事不出村。二是加强医保信息化建设，完成国家（安徽省）医疗保障信息平台上线，并同步上线全流程征缴、业务财务一体化、省属医院单病种业务、医院端慢性病申报、日间病床日间手术业务服务等功能。三是提升服务质效。在全省率先开通X市长热线医保专线，X个席位X名人员。各县市区同险种门诊慢特病和市域内医保缴费年限互认，明确职工医保和城乡居民保费补收补缴操作口径。实现全市医保经办机构与有住院业务的各定点医疗机构基本医保、大病保险直接结算，职工医保个人账户在市域内所有定点零售药店直接结算。省内异地购药直接结算定点零售药店X家，全国异地联网结算医疗机构X家，市区职工医保门诊慢性病定点药店扩围至X家，全市双通道药店X家，做到每县市区至少X家。出台医疗保障适老服务措施。

（六）坚持党建引领，展现医保政治高度。切实扛起管党治党政治责任，扎实开展深化“三个以案”警示教育，一以贯之深化全面从严治党。扎实开展党史学习教育，结合模范机关创建和人民城市建设，解决民生实事X项。坚持围绕中心、建设队伍、服务群众，擦亮“守医保初心、促民生福祉”医保品牌。信息直报点工作被国家医保局肯定，《医疗机构高值医用耗材集中采购中存在的问题和对策》被国办采用，《有效发挥医疗救助托底保障功能的思考》被中国医疗保险杂志第X期刊登，国家医保局简报和信息通报采用X篇，省政府办公厅采用X篇。荣获市直机关“永远跟党走”合唱比赛一等奖，全市党史知识竞赛三等奖，市巾帼建功先进集体，X名同志分获市“五一”劳动奖章、市“三八”红旗手、市直机关优秀党务工作者，营造出砥砺奋进新征程的浓厚氛围。

二、存在主要问题及建议

一是医保精细化管理水平仍需加强。慢特病准入准出和费用监测机制尚不完善，诚信体系机制不健全，窗口人员素质和亲切服务有待进一步提升。二是改革与稳定压力不断显现。随着医保衔接乡村振兴新政的实施、信息化新平台上线、医保垂改全面推进，新政运行与政策消化“时间差”相伴而来，信访和维稳压力持续增大。三是部门协同推进改革力度不够。在实行异地转诊就医、推进分级诊疗等方面，医保、卫建考核要求存在差异，不能同频共振，需要强化顶层设计。乡村振兴新政的实施，医疗救助各级政府资金配比压力增大，协调同级财政力度有限，需进一步形成合力。四是医保待遇水平与长三角地区存在待遇差。随着长三角一体化的深入推进，长三角地区异地就医更加便捷。但由于目前长三角尚未建立统一的医疗服务项目目录和价格协同机制，导致参保患者异地就医待遇差不能得到根本解决。五是医保新平台后续功能需不断优化。新平台上线后，群众就医购药的基本需求已经得到满足，但是系统整体经办功能不够完善，公共服务功能缺失，异地就医报错较多。带量采购结余留用政策人工测算工作量大，难以操作，建议通过系统软件，提高测算精准度。

三、下一步工作总体安排

一是全面完成医疗保障体制改革。落实好市委市政府的改革方案，全面实现市以下医疗保障部门垂直管理，建立市县两级基金监管中心。二是完善待遇保障政策。落实医疗保障待遇清单制度，加强门诊慢特病科学化、信息化管理。修订完善城镇职工医疗保险管理制度。三是严厉打击欺诈骗保。坚持有责任的、带电的监管，推进日常监管全覆盖，保持高压态势，建成医保诚信体系。四是积极开展医用耗材带量采购。扎实推进各级药品、耗材带量采购政策，探索单品种高值医用耗材和低值耗材带量采购。五是优化医保公共管理服务。持续开展经办服务标准化建设，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，积极推进基层经办服务扁平化。六是继续完善医保信息系统。针对老百姓就医购药和经办机构经办服务的难点痛点，配合软件供应商加快系统开发，完善经办功能，优化异地就医体验。七是加大医保政策宣传解读。发挥X医保热线作用，注重政策宣传的广泛性、针对性和及时性，以群众喜闻乐见的形式持续宣传、深入解读，使医保政策广而告之、广泛知晓。

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