医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告6篇

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篇一：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

院卫生院医疗机构医保基金使用管理自查整改工作总结报告 [键入文档副标题]

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　李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]

　医院卫生院医疗机构 医保基金使用管理自查整改工作总结报告

　 为了提高医疗服务质量和技术水平，加强医保政策的管理和规范医保资金的使用，改善服务态度，确保医疗安全，秉着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”，我院不断提高认识，强化管理，保证广大参保人员在我院享受到优质的医疗服务，促进医疗保险工作健康持续发展。根据《关于定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》文件要求，我院高度重视，由院长虚拟庄甄亲自带队对我院医保工作进行了自查，对照医保服务协议，对重点关注医保患者每个环节进行调查，现将有关自查情况汇报如下：

　一、提高思想认识，严肃规范管理 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长虚拟庄甄为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

　严格按照我院与医保局签定的《城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

　二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

　开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

　三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

　我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

　充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

　加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。

　加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了

　质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

　四、存在的问题 1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长。

　2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

　五、整改措施 1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

　2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

　针对我院自查发现的问题我院已加大监管力度，我院管理层一定反复督察，同时我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境。严格对照《虚拟市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构

　管理办法》等文件要求自查，使我院符合医疗保险定点医疗机构的工作标准，争取下次检查有大幅度的提高。

篇二：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

22 年县纪委全会工作报告：以正风肃纪反腐实际成效迎接党的二十大胜利召开 同志们：

　我代表中共 xx 县第 X 届纪律检查委员会常务委员会向第 X 次全体会议作工作报告，请予审议。

　这次会议的主要任务是：深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实党的十九大、十九届历次全会和中央纪委六次全会、省市纪委二次全会、省市县党代会精神，总结 2021 年全县纪检监察工作，部署 2022 年重点工作任务。刚刚，XX 书记代表县委对贯彻落实习近平总书记重要讲话和中央、省、市纪委全会精神，纵深推动我县全面从严治党工作提出了明确具体要求。全县纪检监察系统要认真学习领会、抓好贯彻落实。

　一、2021 年工作回顾 2021 年是中国共产党成立 100 周年，也是 xx"十四五"进展和现代化建设的起步之年。县委坚决全面转型、全域秀丽、全民富有进展方向，团结带着全县干部群众振作精神、真抓实干、紧急快干，实现"十四五"强势开局。全县纪检监察机关在市纪委监委和县委领导下，忠诚履行党章和宪法给予的职责，围绕中心、服务大局，充分发挥监督保障执行、促进完善进展作用，为 xx"十四五"开好局、起好步，聚力全面转型、全域秀丽、全民富有提供了有力

　政治保障。

　〔一〕狠抓政治建设，坚决不移守初心担使命，推动政治监督更加精准、更加务实。以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，自觉担负起"两个维护"重大政治责任。在真学真信中强化理论武装。坚持不懈学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习党的十九届六中全会精神，深刻体会"两个确立"确实定性意义。县纪委常委会带头全面系统学、持续跟进学、联系实际学，引领全县纪检监察干部不断增添政治推断力、政治领悟力、政治执行力。在落实落细中强化政治监督。坚持大处着眼、细处着力，围绕党中央和省、市、县委重大决策部署一以贯之强化政治监督，确保监督落实落细落到位。制定《关于建立"两单一表一报告"制度推动监督工作高质量进展的实施意见〔试行〕》，结合县委县政府重点难点堵点工作，派发月度监督重点工作分办单和重要监督事项督办单，每季度形成监督成效汇总表、每半年形成监督分析报告，帮助县委把重点难点堵点工作变成亮点工作。通过委机关分管领导列席县委县政府中心工作会议方式，找准监督重点，为精准监督推动党政中心工作提供根据和参考。在督责问责中强化责任落实。认真贯彻中央和省委《关于加强对"一把手"和领导班子监督的意见》，催促各镇〔街道〕、各部门"一把手"和领导班子履行好管党治党主体责任。推动全县各级党组织和广大党员干部、公职人员树牢政治规矩，实施党内问责 X 起，问责党组织 X 个，问责党员干

　部 X 人；监察问责 X 起，问责公职人员 X 人。深入贯彻落实容错纠错机制，对 X 名党员干部进行容错免责。

　〔二〕狠抓日常监督，夯实管党治党政治责任，全面从严治党更加深入、更加自觉。牢记监督基本职责、第一职责，整合运用监督力量，压紧压实全县各级党组织全面从严治党主体责任。严格开展监督检查。构建"1＋6＋11＋18"监督体系，用好谈心谈话、调研督导、列席民主生活会等方式，对各部门开展"嵌入式"“沉醉式"监督检查，觉察问题线索 X 余起，处理 X 人。面对疫情防控的严峻形势，县纪委监委主动靠前监督，开展监督检查 X 余次，检查点位 X余个，推动问题整改 X 个，问责处理党员干部 X 人，县纪委监委荣获市委市政府"抗疫先进集体"表彰。严谨运用"四种形态"。全县纪检监察机关共运用监督执纪"四种形态"批判教育关心和处理党员干部和公职人员 X 人次，其中，运用第一、二、三、四种形态分别占比 X％、X％、X％、X％，管住大多数已经成为常态。严峻 回复廉政意见。根据换届工作要求，严格落实"凡提四必"，严把选人用人关口，严防"带病提名"“带病参选"“带病提拔"“带病上岗"，共开展党风廉政意见回复 X 批次 X 人次，对 X 人提出暂缓使用或取消提名资格建议。

　〔三〕狠抓正风肃纪，一体推动不敢腐不能腐不想腐，严的主基调更加坚决、更加彰显。坚持看法不变、决心不减、尺度不松，坚决不移深化反腐败斗争。强化"不敢腐"的震慑。保持正风肃纪反

　腐高压态势，紧盯"关键少数"，坚持有腐必反、有贪必肃。2021年，全县纪检监察机关共立案 X 件，留置 X 人，移送司法机关 X人。扎密"不能腐"的笼子。深入推动以案促改，开展"三书两会一检查"活动，利用忏悔书、家书、献言书拓展办案成果。制发纪检监察建议书 X 份，不断放大标本兼治的综合效应。增添"不想腐"的自觉。坚持一年一主题，帮助县委召开全县廉政警示教育大会，制作专题片《心无敬畏滥用权丧失自由悔已迟》，并将参会人员扩展到县属国有企业中层以上干部、镇属国有企业主要负责人和 X 名村〔社区〕书记。与县法院建立职务犯罪案件庭审旁听教育常态机制，组织开展网上"云庭审"警示教育 4 次 X 余人。开展童心童画"五型"家风、"最美廉洁家庭"评选等系列活动，助力家风建设。打造"四季沐廉·廉润万家"助廉工程，荣获 XX 省廉洁文化实践探究"优秀成果奖"。

　〔四〕狠抓分内小事，专心用情解决群众身边问题，人民群众满意度更加可观、更加可感。把整治群众身边腐败问题和不正之风摆到更加突出位置，让人民群众感受到全面从严治党就在身边、正风肃纪反腐就在身边、纪检监察工作就在身边。围绕群众关切加大处置力度。紧紧围绕群众的"急难愁盼"问题，聚焦涉疫防控、群众身边"四风"和腐败问题、"扫黑除恶"专项斗争、"政法队伍教育整顿"等，畅通和拓宽信访举报渠道，全年共受理信访举报 X 件，查处群众身边腐败和作风问题 X 起 X 人，给予党纪政务处分 X 人。围

　绕群众诉求开展专项治理。始终坚持人民群众反对什么、痛恨什么，就坚决防范和纠正什么。先后开展特殊群体社会救助福利政策落实状况、停车收费"微腐败"问题、欺诈骗取医保基金、物业管理服务等领域专项监督，觉察问题线索 X 条，给予党纪政务处分 X人，留置 X 人。围绕群众难点完善制度机制。针对专项治理暴露出的制度漏洞，催促县残联、医保局等部门出台《关于建立完善残疾人补贴对象信息比对机制的实施意见》《村级卫生室医保服务行为规范化管理制度》《定点医疗机构及工作人员涉及医保行为"十不准"》等制度规定，新增困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴 X 余人，切实维护人民群众合法权益。

　〔五〕狠抓整饬"四风"，动真碰硬加强作风建设，全县党风政风更加清正、更加过硬。坚长久久为功抓作风建设、抓重点督查，以正风肃纪新成效助力全县经济社会高质量进展。大力开展作风问题集中整治。县委出台"作风建设十条"后，县纪委监委准时跟进监督落实，开展为期 X 个月的作风问题集中整治，共问责处理党员干部 X 人次，通报 X 批次 X 个问题。持续开展形式主义官僚主义专项整治。严峻 查处群众身边的不担当、不作为、乱作为等问题，推动优化营商环境"最多找一人"集成改革，对部门履职尽责状况开展监督检查，压紧压实职能部门支持、服务、推动经济进展的主体责任。全年共查处形式主义官僚主义问题 X 起 X 人，给予党纪政务处分 X 人。纵深开展享乐主义奢靡之风专项整治。坚持"一个节点一

　个节点坚守"“一个问题一个问题突破"，针对"不吃公款吃老板"“不吃本级吃下级"“虚构凭证违规吃"等隐形变异问题开展专项整治，查处享乐主义奢靡之风问题 X 起 X 人，通报曝光违背中央八项规定精神问题 X 批次 X 个。

　〔六〕狠抓巡察整改，深化上下联开工作格局，政治巡察利剑作用更加突出、更加深化。始终坚持政治巡察定位，充分发挥党内监督利剑和亲密联系群众纽带作用。坚持点面结合抓好专项巡察。组织开展县委第十五轮巡察，对县交通局、水务局、供销总社、商业集团等四家单位开展"回头看"，围绕"四个落实"“三个聚焦"，着力觉察问题，催促扎实整改，目前反馈 X 个问题已完成整改 X 个，需长期整改问题 X 个。针对国有资产存在被违规处置、侵占等问题开展专项巡察，进一步加强全县国有资产管理，提高资产使用效益，维护国有资产安全完好。坚持跟进督导抓实提级巡察。根据市委第四巡察组对县委巡察工作指导督导意见，制定《整改工作方案》，形成 X 条具体整改措施，建立问题清单、任务清单、责任清单。先后 X 次对市委提级巡察 XX 镇三个村〔社区〕整改状况开展督导，确保巡察整改工作落到实处、取得实效。对县委第 X 轮、X轮、X 轮被巡察单位党组织巡察反馈意见整改落实状况进行全面督查，觉察问题 X 条已全部整改到位。坚持上下联动抓细接力巡察。协作省委巡察组开展涉粮问题专项巡察工作，成立接力巡察组，接上"发力点"、紧盯"关键处"，发挥联动优势、凝聚监督合力，严查

　快处"靠粮吃粮"问题。梳理线索 X 条 X 人，初核了结 X 人、正在初核 X 人、立案 X 人，留置 X 人。

　〔七〕狠抓守正创新，有力推动纪检监察体制改革，制度建设更加科学、更加有效。不断完善监督体系，推动党内监督和国家监察全覆盖，为全县纪检监察工作高质量进展注入不竭动力。完善监督体制机制。制定《关于集中派驻县属国有企业实施方法〔试行〕》，明确一个派驻组专责监督县属国有企业，以高质量派驻监督推动国有企业高质量进展。全年共立案查处国企案件 X 件，留置X 人。成立监督审查技术室，充分发挥现代信息技术在执纪监督、审查调查工作中的服务、保障作用，不断提升监督审查质效。创新监督方式方法。健全"室组"联动监督、"室组地"协作办案机制，建立"班子成员＋派出监察员办公室＋派驻纪检监察组＋镇〔街道〕纪〔工〕委"的协作模式，创优合力监督路径。夯实监督基石基础。扎实开展"走读式"谈话工作，严格执行谈话安全制度规定，确保审查调查安全万无一失。坚持"行贿受贿一起查"，建立行贿人黑名单制度，共有 X 人录入行贿人信息库。依法依规、稳妥有序做好县监委向县人大常委会报告专项工作，印发实施方案，自觉接受监督。

　〔八〕狠抓能力素养，持续深化纪检监察机关建设，干部队伍执纪执法更加规范、更加有力。以铁一般的纪律作风，努力建设政治素养高、忠诚洁净担当、专业化能力强、敢于擅长斗争的纪检监

　察铁军。以引领引导提升理论素养。扎实开展党史学习教育活动，组织线上党史诵读、学问竞赛、线上宣讲等活动，把党史学习教育同推开工作、为民解困结合起来，开展特殊群体社会救助福利政策落实状况和停车收费"微腐败"问题专项监督，扎实做好"为民办实事工作"。以实干实战提升业务能力。持续推动全员实战练兵，常态化开展轮岗沟通、跟班锻炼等制度，通过学中干、干中学，不断提升业务水平，共有 35 人次被抽调参与中央省市重点专案、巡察巡察实战练兵。坚持撰写"审理札记"，进一步提高纪检监察干部的析纪、释法、说理能力。开展案件质量检查考评，确保每一起案件都经得起实践、人民和历史的检验。以严管严治提升自律意识。严格执行 XX 省纪检监察干部"八严禁"及处置方法，对纪检监察干部执纪违纪、执法违法等问题"零暂存"“零容忍"。严格落实违规打听干预监督检查、审查调查登记报备制度，相关科室一案一报、一月一报。关心关爱纪检监察干部，严峻打击诬告陷害、打击报复、威胁纪检监察干部行为，为纪检监察干部干事创业营造良好环境。

　在确定成果的同时，我们清醒认识到，全面从严治党永久在路上，党风廉政建设照旧任重道远，必须保持清醒头脑。同时我们也深刻认识到，与市纪委监委和县委的要求相比，与人民群众的期盼相比，全县纪检监察工作和干部队伍建设还存在一些差距：有的理论学习不深不透、联系实际不细不紧；有的斗争精神不强不牢，监督办案不敢碰硬较真；有的纪法素养不高，执纪执法本事不够过

　硬；有的纪律观念不强，自身"免疫力"较低，等等。对此，必须高度重视，认真加以解决。

　二、2022 年工作部署 今年是党的二十大召开之年，是省、市、县党代会决策部署全面实施的开局之年。进一步深化全面从严治党、高质量做好新时代纪检监察工作责任重大。今年工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、十九届历次全会和中央纪委六次全会、省市纪委二次全会、省市县党代会精神，始终胸怀"国之大者"，坚决捍卫"两个确立"、增添"四个意识"、坚决"四个自信"、做到"两个维护"，自觉运用党的百年历史奋斗阅历，永葆自我革命精神，坚持以党的政治建设为统领，坚持严的主基调不动摇，坚持发扬钉钉子精神加强作风建设，坚持以零容忍看法惩治腐败，坚持抓住"关键少数"以上率下，坚持完善监督制度，推动新时代纪检监察工作高质量进展，为聚力全面转型、全域秀丽、全民富有，奋力探究县域社会主义现代化建设新路提供顽强政治保障，以优异成果迎接党的二十大胜利召开。

　在十九届中央纪委六次全会上，习近平总书记深刻阐述全面从严治党取得的历史性开创性成就、产生的全方位深层次影响，作出以宏大自我革命引领宏大社会革命、坚持不懈把全面从严治党向纵深推动，迎接党的二十大胜利召开的战略部署，这是新时代纪检监察工作高质量进展的行动指南。

　县第 X 次党代会描绘了将来五年 xx 进展的宏伟蓝图，对全面落实新时代党的建设总要求、推动党风廉政建设和反腐败斗争作出重要部署，提出要全面压实管党治党责任、全面完善立体监督格局、全面提升反腐肃贪效能。这是当前和今后一段时期全县党风廉政建设和反腐败工作的目标指向、行动方向。努力建设人民满意的廉洁 xx，必须坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑。以党中...

篇三：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

5 篇 篇 1 2021 年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职报告

　1 2021 年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职报告

　 2021 年是新中国建党 100 周年，是十四五的开局之年，教育局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实中央、省、市、县文件精神，为全县教育系统营造了良好的法治环境，现将 2021 年度教育局党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况报告如下:

　一、履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设

　根据县委办公室、县政府办公室要求，成立了 xx 县教育局普法教育领导小组，并制定了 xx 县教育局党政主要负责人履行推进法治建设职责年度工作清单，坚持把法治教育纳入教育培训总体规划，将法制教育作为日常学习的重要内容，认真开展法治进机关进校园活动。普及法律知识，提高全系统法治思维和综合运用法律的能力法制教育作为日常学习的重要内容，认真开展法治进机关进校园活动，普及法律知识，提高全系统法治思维和综合运用法律的能力。

　二、推进法治政府建设的主要举措和成效

　1、在全系统集中开展《民法典》进校园专题讲座，同时开

　展了法治进校园专题讲座。

　通过一系列的宣传教育广大师生和家长进一步了解《民法典》提高了对《民法典》的认识，增强了学生的安全意识、法律意识，为《民法典》的正式颁行和推进政府法制建设提供了坚实的思想保障。

　2、推进全市教育行业重点治乱深入开展学校及周边综合治理专项整治工作，按照 xx[2021]xx 号文件精神，xx 县教育局立即组织实施，通过周密部署、精心策划，迅速在全县教育系统组织开展了专项整治活动。通过整治各校园及周边秩序井然，消除了各校园的安全隐患，为全县教育系统营造了良好的教书育人环境。

　3、弘扬宪法精神，维护宪法权威，共创法治 xx

　为全面实施《青少年法治教育大纲》提高青少年学生宪法意识和法治观念，教育科技局举办了全国第六届中小学生“学宪法、讲宪法”xx 县演讲选拔赛，通过“学宪法、讲宪法”演讲比赛更加激发了全系统师生“学宪法、讲宪法”的学习热潮，同学们纷纷表示要自觉成为宪法的忠实崇尚者，自觉遵守者和坚守捍卫者。

　5、发挥学校法制副校园长防护引导作用，从源头上预防未成年人违法犯罪

　今年根据我县实际对全县各中小学、幼儿园法制副校园长进行了重新聘任，对全县 xx 所中小学、幼儿园聘任了法治副校园

　长，法制副校园长分别来自县检察院，县法院，县公安局和县司法局，为全县教育系统提供了有力的法律帮助，探索出新时期加强青少年学生法制教育的有效途径和方法。

　三、推进法治政府建设存在的不足和原因

　一是学校法治教育有待进一步加强。学生法治教育仍相对游离学科教学之外，与真正进校园、进课堂的要求还有一定差距。学校对法治教育的重视程度有待提高，法治教育方式相对单一、专业师资队伍相对缺乏，校长、教师自觉运用法治思维和法治方式研究解决问题的意识和能力有待进一步增强。

　二是教育系统法治建设任务艰巨。青少年是普法工作的重中之重，学生法治教育责任重大，需要全社会的支持和参与。面对新形势、新任务，依法行政、依法治教和依法治校要求越来越高，教育系统法治建设在体制机制、观念提升、体系建设、规划实施等方面还有许多工作要做。

　四、2 2022 年推进法治政府建设的主要安排

　（一) ) 抓好教育系统普法。将青少年学生作为“八五”普法

　工作的重中之重，进一步加强青少年学生法治教育，全面实施青少年学生“法育工程”。充分发挥法律顾问、法制副校长等群体作用，统筹各方面资源，构建学校、家庭、社会三位一体的普法格局。继续开展学生“学宪法讲宪法”“送法进校园”等活动、组织法治教育骨干教师培训，落实国家工作人员学法用法制度。不断丰富载体，创新形式，强化普法工作针对性、实效性，

　在全县教育系统形成尊法学法守法用法的浓厚氛围。

　（二) ) 全面实施依法治校。推进学校章程实施及现代学校制度建设，完善学校内部治理结构，加快建设校务委员会制度，构建依法办学、自主管理、民主监督、社会参与的现代学校治理体系。开展办学自主权改革试点，推行管理权限清单、负面清单制度，不断提升学校治理能力水平。

　五、对我县推进法治政府建设的意见和建议

　法治政府建设是个系统化、精细化的建设，需要常抓不懈，要全民动员、全民参与以丰富多彩的宣传形式使普法教育常态化。

　1 2021 年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职报告

　 根据《自治区党委全面依法治区委转发<中央全面依法治国委员会关于印发《关于党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容工作的意见的通知>的通知》的文件要求，结合本单位实际情况，现将我局 2021 年度党政主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责落实情况报告如下：

　一、党政主要负责人履行法治政府建设第一责任人情况

　单位党政主要负责人坚持把推进法治建设作为重点工作之一，提高思想认识，强化政治责任感、使命感，以身作则，率先

　垂范，积极推动法治医保建设。

　（一）提高政治站位，落实法治医保建设责任

　始终把法治医保建设的落实摆上重要议事日程，科学统筹各项业务，促进协调发展。细化分解法治医保建设工作要求，明确2021 年法治医保工作重点。建立层级分管机制，领导班子成员、各股室负责人层层分解责任，自上而下贯彻落实各项工作，确保法治医保建设及依法行政工作顺利进行。

　（二）加强组织领导，带头履行法治医保职责

　切实履行推进法治建设第一责任人职责，肩负起法治政府建设的重任，局主要领导亲自研究、亲自部署，分管领导具体负责、协调督促，带领全局干部职工落实法治医保工作职责。认真落实各项决策规定，坚持重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用等重大问题均由班子会议集体研究决定。工作生活中，率先垂范，带头执行依法行政的各项规定，带头接受干部群众的监督，带头锤炼自己的党性和政治素质。

　（三）高度重视法治教育学习

　局领导带头做好学法用法的表率，把习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略列入党组中心组理论学习年度计划，明确领导干部在推进依法治国中的重要责任，加强领导班子对依法行政的理解，增强厉行法治的积极性和主动性。通过集中学习、个人自学、组织 x 次专题学习，在学通、弄懂、做实上下功夫，不断强化思想认识、提高政治站位。同时把普法工作纳入干部理

　论学习重要内容，全面推行行政执法“三项制度”，领导班子带头学法懂法，做遵纪守法的表率。通过学法普法，领导班子和执法人员遵纪守法的意识明显增强，依法行政的能力明显提高。

　二、存在不足和原因

　2021 年，我们虽然在推进依法行政、建设法治政府方面采取了多种有效措施，取得了一定成绩。但是，相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在一些问题和不足：

　（一）医保法治建设滞后。国家医保局成立后，相关配套规章制度正在完善。

　（二）法治队伍建设需加强。由于医疗行为复杂，缺乏医保监管工作需要的懂医、药，熟悉财务、计算机等专业型人才，目前我局具体开展现场监管工作人员人少事多的结构性矛盾十分突出，远不能满足全县执法监管需要。虽然我局也已安排干部职工参加 2021 年度得执法考试，但具体执法行动还未开展过，缺乏行政执法经验。

　三、2 2022 年度计划

　2022 年，我局将按照法治政府建设工作部署，全面推进依法行政各项工作，认真履行医保行政职 能，积极构建完善“法治医保”体系。

　（一）进一步加大法治宣传教育力度

　积极开展普法宣传教育，通过多种形式举办法治教育培训，

　充分发挥普法在依法行政工作中的基础作用，进一步增强全局人员的法律素质和依法行政水平。

　（二）进一步加大打击欺诈骗保专项行动力度

　继续联合相关职能部门，积极引入社会力量，组织精干力量，利用智能监控、智能审核、大数据监管等措施筛查疑点，强势推进开展打击欺诈骗保专项行动，提升定点医药机构现场检查覆盖面。并聘请社会监督员，鼓励和引导社会各界人士参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

　（三）进一步提升行政执法能力

　将法治宣传教育与加强党风廉政建设有机结合，进一步提高干部职工学法守法用法能力。加强法治人员配备，充实法治人员力量，加大对法治队伍的培训力度。

　（四）进一步提高政务服务效能

　加强行政规范性文件监督管理，完善行政权力运行监督机制，深化政务公开工作，加强政策解读和回应。深入推进“双随机、一公开”工作，完善医保基金监管方式，加大对医疗保障违法违规行为的打击力度，提升医保服务质量。

　 1 2021 年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职报告

　 我作为 xx 市应急管理局党委书记、局长，承担着履行法治政府建设第一责任人的责任，现将本人调任应急管理局以来履行

　法治政府建设第一责任人的工作开展情况报告如下：

　一、确立法治理念，依法开展工作

　8 月份以来，本人牢固树立宪法法律至上理念，对宪法法律始终保持敬畏之心，决不搞以言代法、以权压法。

　一是牢固树立法律规则、职权法定、程序正义思维，坚决维护社会主义法制的权威和尊严。发挥党委在推进本单位法治建设中的领导核心作用，督促领导班子其他成员依法依规办事，支持配合各级各部门依法履职。

　二是用法治思维和法治方式统筹应急管理工作。切实履行好法治建设重要组织者、推动者和实践者的职责。对单位法治建设重要工作亲自部署、亲自过问、亲自协调、重要任务亲自督办。每月听取 1 次法治建设工作情况汇报，及时研究解决有关重大问题，为推动法治建设提供保障、创造条件。

　三是加强应急管理政策法规宣传。贯彻普法规划，充分利用“12•4 国家宪法日暨全国法制宣传日”、法律“七进”等时机，按照“谁执法、谁普法”的工作要求，协调各负有安全生产监管职责的部门和单位按照行业管理和属地管理相结合，大力宣传《安全生产法》《突发事件应对法》《生产安全事故应急条例》等法律法规，加强对应急管理所开展执法、普法工作的指导，把执法办案与法治宣传相结合，把法治宣传融入监管执法和服务的各个环节。

　二、加强个人学习、提高法律素养

　一是认真学习习近平总书记全面依法治国的新理念新思想新战略，深刻领会习近平法治思想的丰富内涵；认真学习认真学习《xx 市党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责实施办法》《xx 市 2021 年法治政府建设工作要点》等关于法治政府建设各项决策部署，不断增强法治思维。

　二是认真学习《安全生产法》《突发事件应对法》《防震减灾法》《xx 省安全生产条例》等应急管理法律法规，提高了自己依法决策、依法办事的自觉性和运用法律手段管理工作的水平，不断增强法治能力。

　三是认真学习《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党党内监督条例》《中国共产党问责条例》等党纪党规，遵守党的政治纪律,带头遵守公务员“八不准”，带头讲学习、讲政治、讲正气,顾全大局,维护团结,自觉接受监督,不断增强自我约束力。

　三、自觉遵守法律，起好示范作用

　习近平总书记曾强调：各级领导干部要带头依法办事，带头遵守法律，牢固确立法律红线不能触碰、法律底线不能逾越的观念，不要去行使依法不该由自己行使的权力，更不能以言代法、以权压法、徇私枉法。“其身正，不令而行；其身不正，虽令不从”。知敬畏，方能存戒惧守底线。本人带头尊崇法治、敬畏法律牢固树立宪法法律至上、法律面前人人平等的法治观念。自觉遵纪守法，在实际工作和生活中，能够严格执行党规党纪规定，

　模范地遵守国家的法律、法规，始终做到严格自律。时刻以规则法律、德行准绳为标尺，自我警醒、自我约束和自我克制。做决策、开展工作时多想一想法律的依据、法定的程序、违法的后果，做到依法用权、秉公用权、廉洁用权。严格遵守各项法律规定，严格执行党的政治生活准则，模范遵守党纪国法，带头依法办事、依法行政，带头落实好中央八项规定、和法律法规要求，清清白白做人、干干净净做事、坦坦荡荡为官。

　四、强化机关建设，建设法治机关

　一是建立健全各项规章制度，确保按章办事。进一步健全和执行行政执法监督和案卷审核、行政执法全过程记录及归档管理、行政执法公示制度等制度与工作。

　二是提升执法人员能力素质，提升执法水平。先后印发了新颁布实施的《行政处罚法》《安全生产法》以及《xx 省安全生产行政处罚自由裁量细则（2021 版）》《xx 省安全生产行政执法文书使用手册（2021 版）》等法律法规和文件，组织全局干部职工对应急管理、防灾减灾和安全生产重要法律法规、党内法规的集中学习并组织考试。

　三是加强重大行政执法决定监督，确保公正执法。凡属本局重大事项如：领导的分工调整、年度工作计划、资金使用、物品采购、项目申报与实施、干部的推荐与任免建议、干部转正定级、重大安全生产行政处罚等全部实行集体研究，广泛听取班子成员意见，有的还要征求干部职工意见，促进科学、民主决策。继续

　推行公职律师和法律顾问制度，聘请我局具有资格的张志新副局长担任公职律师以及两名法律顾问，对我局相关重大事项开展法律咨询服务，特别是在执法过程中作出的行政强制、行政处罚和重大事项决策等。必先进行法律咨询，确保决策、决定的合法性。今年以来我局共开展法律咨询 xx 余次。

　五、存在问题和相关建议

　目前，应急管理局承担...

篇四：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

黎县开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案

　 为持续巩固医保基金监管“全覆盖、无禁区、零容忍”高压态势，坚决查处医保领域违法违规行为，建立健全医保基金监管长效机制，促进基金监管从治标向治本转变，根据近期省、市领导有关依法依规严厉打击欺诈骗保行为的指示精神和河北省医保局和河北省卫生健康委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（冀医保字〔2020〕31号）和秦皇岛市医疗保障局、秦皇岛市卫生健康委员会《关于印发<秦皇岛市开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案>的通知》（秦医保〔2020〕76号）要求，现结合我县实际，制定本工作方案。

　一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神以及十九届中央纪委四次全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，切实提高政治站位，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度持续、严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，切实维护好我县参保人员的医疗保障权益。

　二、工作目标 （一）对全县所有医保定点医疗机构自2018年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用实现全覆盖。按照《河北省深化医药卫生体制改革领导小组印发关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化四医联动改革健全利益调控机制的若干政策措施的通知》（冀医改〔2020〕1号）要求，压实责任，严肃核查定点医疗机构自查整改问题，确保存量问题“清零”。

　（二）通过定点医疗机构自查整改，医保和卫健部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全和规范内部医保管理制度，不断提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

　 三、工作内容 （一）确保存量问题“清零”。按照冀医改〔2020〕1号文件要求，在全市开展定点医疗机构2019年飞行检查、信访举报、自查自纠查实的存量问题专项整治。压实责任, 医务人员、医疗机构、卫健部门、医保部门、台账签字承诺，确保存量问题“清零”,新问题不再发生。

　（二）限期治理药品采购价格“虚高”问题。公立医疗机构未优先使用国家和省集中采购药品（包括履行采购合同、完成集中采购和使用药品用量等情况）；同通用名同品规药品采购价格价差过大，采购高价药品多、采购低价药品少问题。

　（三）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

　（四）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费；将医保目录内药品、诊疗项目让患者自费，侵害患者利益等。

　（五）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

　（六）虚假诊疗行为问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等；虚记或

　多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用等虚假诊疗行为。

　（七）过度检查和不合理用药问题。不合理使用套餐式检查，将部分非常规检查项目打包组套纳入常规检查；未严格遵循合理用药原则，不依据相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径合理开具处方等问题。

　（八）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

　四、工作步骤 （一）自查整改阶段（6月25日-7月30日）。在前期存量问题“清零”的基础上，于7月20日前，各定点医疗机构要认真做好有关药品采购价格“虚高”问题的自查自纠，补充建立工作台账，落实签字承诺制度。同时，在落实前期省医保局印发的《关于开展定点医疗机构自查自纠工作的通知》基础上，逐项对照《河北省医疗保障基金检查问题指南》和本方案治理内容，推进自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人。7月20日前，将专项治理工作总结报县医保局稽查大队和县卫健局法制监督股；7月25日前，县医保局和县卫健局将情况汇总上报市医保局和市卫健委。

　（二）抽查复查阶段（7月16日-10月31日）。一方面，要突出工作重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。另一方面，要做好分类处理。在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退

　回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，逐级审核，公开曝光。县医保局将联合卫生健康局结合市级飞行检查工作，对县内定点医疗机构存量问题“清零”情况和自查整改情况开展复查，实现对县所有定点医疗机构全覆盖。对问题少、退还医保资金少，尤其是零问题报告的定点医疗机构作为重点检查对象。10月18日前，各定点医疗机构要形成复查工作总结书面报告报县医保局医保稽查大队和县卫健局法制监督股。县医保局将会同县卫健局对各定点医疗机构存量问题“清零”情况和自查整改情况开展抽查，对谎报瞒报、整改不及时、不到位的，依法依规从严从重处理。

　（三）开展飞行检查。（7月16日-10月31日）。县医保局和县卫健局将按照市级主管部门安排开展飞行检查，实现对定点医疗机构实现全覆盖。县内定点医疗机构要积极配合飞行检查，按要求提供有关资料。对于飞行检查中发现的问题线索，县医保局将按照有关文件要求和程序，依法依规做好移交及后续处理工作。

　五、工作要求 （一）提高站位，全面抓好落实。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。县医保局、卫健局各相关股室、单位及各定点医疗机构要高度重视，切实提高政治站位和责任担当，加强组织领导，明确时间表和路线图，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。要认真总结此次专项整治工作经验和不足，不断完善各项工作制度，堵塞漏洞，不断创新部门监管方式方法，建立健全部门联合监管长效机制，不断规范定点医疗机构的医疗服务行为，严防骗保。

　（二）明确责任，确保取得实效。县医保局、卫健局各相关股室、单位要加强沟通协调，充分发挥部门协调联动工作机制，将此次专项治理活动与医联体打包付费、定点协议管理与年度考核、医院绩效管理等重点工作紧密结合起来，与卫生健康系统近期开展的大处

　方和虚假诊疗行为专项整治有效结合起来，不断规范定点医疗机构医疗服务行为，统筹推进相关工作开展，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改。要坚持问题导向，按照本通知及《关于开展定点医疗机构存量问题专项整治工作的通知》《关于开展定点医疗机构自查自纠工作的通知》要求，严肃工作纪律，严把工作时限，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，开展信用主体联合惩戒，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

　（三）建章立制，加强内部管理。各定点医疗机构要强化行业自律，加强医保部门政策规定学习与政策宣传，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保医师、护（师）士等管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；开展多种形式的宣传教育，将“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传常态化。

篇五：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

所有名称都为虚拟。

　医疗机构医院卫生院医保基金使用情况自查工作总结报告 [键入文档副标题]

　李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]

　[在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]

　医疗机构医院卫生院医保基金使用情况自查工作总结报告

　 为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 3 月 5 日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：

　一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我院成立以虚拟庄甄院长为组长，以副院长虚拟庄贾为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门

　的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

　二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 1、在市、县医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

　2、加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政

　策的宣传者、讲解者、执行者。

　三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 1、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

　2、是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科两级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。

　3、医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

　4、把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对于以前住院医生已经给患者进行过检查或者

　治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行了整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

　5、强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台。及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。

　四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算 为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市、县医保部门的要求，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强

　化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上。

　五、严格执行省、市、县物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

　六、系统的维护及管理 医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行。

　七、工作中出现的问题 我院就诊患者大多为周边社区居民，有少数住院患者做完治疗后自行回家。针对这一现象，我院要求住院患者在住院期间不能擅自离开医院，有事请假。强化住院患者请假制度，做到每个住院患者在住院期间不离院。

　通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理

　上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！

　今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

篇六：医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告

医疗保障局 2021 年打击欺诈骗保专项治理行动情况工作总结报告 [键入文档副标题]

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　李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]

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　李老师制作。

　2

　 医疗保障局 1 2021 年打击欺诈骗保专项治理行动情况工作总结报告

　（内名字皆为虚·拟，如有需要请下载后修改使用）

　为切实加强医疗保险基金监管，严厉打击基本医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医院服务行为，确保医疗保险基金安全，根据省医疗保障局《省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》和《关于印发〈虚拟市开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》、 《关于在全省范围内开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠的通知》等文件精神，我局领导高度重视，严格按照文件要求在全县范围内开展了打击欺诈骗保专项治理工作以及医疗机构及零售药店自查自纠活动，现将我县打击欺诈骗保专项治理工作中期进展情况汇报总结如下：

　一、开展全市专项整治行动暨交叉稽核检查 (一) 全市专项整治行动暨交叉稽核检查。2021 年 3 月 21日，在虚拟飘城无一梦酒店召开各县（市、区）医疗保障局局长参加的全市打击欺诈骗保专项治理行为工作会议；4 月份在全市范围内，所有医药机构积极共同参与下启动“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动；市本级和各县（市、区）

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　3 局均设立了打击欺诈骗保群众举报投诉咨询电话，对群众咨询及时答疑，对群众举报线索立即核实处理；市局于 5 月中旬分别由三个领导带队的 3 个调研小组，赴各县（市、区）督促和指导自查自纠开展情况进行调研；4 月至 6 月，针对《虚拟市医疗保障局 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理实施方案》所涉及的重点内容限期自查，发现的问题，要求逐一“销号”，并且必须要有实际的整改举措和针对性的制度。7 月，在各县（市、区）局继续开展自查自纠打击欺诈骗保专项治理行动的同时，由市局统一组织，局长贾甄哓苏为组长，副局长庄甄哓淘为副组长负总责，历时一个多月，分 5 个小组，开展全市专项治理重点抽查暨全市交叉检查，对各县（市、区）进行重点抽查。重点抽查各地专项行动组织是否有力，自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定等，同时，实地抽查 1-2个定点医药机构并组织专家进行处方点评，专项治理期间，市局组织开展“飞行检查”。通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。对工作调度有力、查处问题坚决、挽回基金损失较大的，将通报表扬；对自查自纠不认真、问题排查不彻底、违法违规处置不力的，将予以通报批评。

　（二）开展“秋季攻坚”治理行动。从 10 月 23 日开始到

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　4 11 月 18 日，根据《省打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动方案》的要求和全省打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动部署会的精神，我局积极投入到“秋季攻坚”行动中，抽调全市稽核业务骨干组成精干检查组，由吴勇平副局长带队，赴九江市开展工作。同时，全力配合兄弟市赴我市检查组开展工作，从全市所有点医药机构中按 10%抽检比例，采取“双随机一公开”方式，抽取 3 家三级医院、10 家二级医院、70 家一级及以下医疗机构和 112 家定点药店进行检查。

　二、专项整治行动发现的主要问题及处理 定点医疗机构主要存在的问题是违规收费（重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等）、“三不合理（合理检查、合理用药、合理治理）”、超医保支付范围（超医保支付限定、超用药范围等）、存在医疗质量隐患、虚构医疗服务、串换项目；定点零售药店主要存在串换项目、刷卡套现、购买非医保物品、盗刷医保卡等行为。不同的医药机构存在的问题有所不同：

　1.公立二、三级医院主要有：违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费、高套收费；套餐式检查；过度医疗等。

　2.公立一级医院主要有：违规收费、重复收费、分解收费、

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　5 超标准收费、自定项目收费、高套收费；套餐式检查；过度医疗；降低标准入院（门诊住院化）等 3.民营医疗机构主要有：①违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费、高套收费。②医院缺失完善的管理，部分医院财务管理混乱，存在医疗质量隐患，如：进销存不规范、医护配比不达标、时有无资质人员从事医疗行为。③套餐式检查、过度医疗、降低标准入院。④开展形式多样的“优惠活动”，时有城乡居民“扎堆”住院情况，特别是建档立卡人员、五保户和敬老院。

　4.零售药店主要有：管理不规范，特别是单体店情况较突出，进销存不完善，项目匹配错误较多，摆放日用品、化妆品和食品等，并时有刷卡现象。

　个别医院存在侥幸心里，还有虚假医疗行为的情况。如玉山广福医院（已经移送玉山县纪检和公安部门），鄱阳县鸦鹊湖乡卫生院（已经移送鄱阳纪检部门）。

　截至 12 月 15 日，两项专项治疗行动已完成实地检查定点医药机构 1800 家，实现全覆盖。处理 400 家医药机构，其中移送司法机关 2 家，移交纪检 2 家。处理 600 家医药机构，其中移送司法机关 2 家，移交纪检 2 家，追回资金（含违约处理和行政处罚）共计 500 多万元。办结国家、省移交举报线索

　文档为 word，下载后可以修改使用，再传必究。

　李老师制作。

　6 12 起，市级收到的举报线索 7 起也已经全部办结, 移交纪检 2家。

　三、问题剖析 （一）专项治理检查过程中发现最多的问题是“违规收费（重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等）”问题，约占 70%。其原因主要是：

　1.医疗收费项目更新滞后。目前执行的收费项目是 2012年版的《省医疗服务价格手册（2012 版）》，而随着医学的飞速发展，诊疗手段不断地更新，有大量新的诊疗手段没有相对应的收费项目，甚至《省医疗服务价格手册（2012 版）》中的诊疗项目，虽然名字相同，但现在内涵已经发生翻天覆地的变化，所以医院采取按功效相近的办法匹配到《省医疗服务价格手册（2012 版）》中的收费项目。甄别这些“违规收费”需要临床医学、卫生管理学和医疗定价等多学科的专业知识，所以在医保日常监管过程中存在巨大的困难，通过专项治理行动，发挥监管群体的优势，利用抽丝剥茧的办法，才能逐一发现问题。

　2.医疗收费价格体系繁杂，有待进一步理顺。目前执行的收费体系有：城市公立医院医改收费标准、县（市、区）公立医院医改收费标准、《省医疗服务价格手册（2012 版）》和民

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　7 营医疗机构自主定价政策等等，部分医院无所适从，医保监管人员掌握起来也非常费劲。成立医疗保障局后，核定医疗收费项目还在卫健部门，医疗收费价格核定划归医疗保障局（由于时间的原因，目前尚未到位），一方面需要更新新的收费项目，另一方面也需要新的医疗收费价格。

　（二）截止 2021 年 2 月，全市医保定点医疗机构有 1300家，定点零售药店有 1000 家，之间的竞争非常激烈，部分定点医药机构利用“让利给患者”的活动吸引患者住院或购药，目前，相关部门对此现象没有明确的界定，医保监管人员难以判断是否属不合理竞争或违规行为。

　（三）医学诊疗有其特殊性，个体化诊疗非常普遍，同样一个诊疗方案用在同种疾病不同人身上，很可能出现有的是合理的，有的属过度医疗，而且“三合理”的话语权在主治医生、在科主任、在医院。医保监管人员苦于没有判定“三不合理”的明确标准，如需判定“三合理”和“降低标准入院”等情况，需要较深的医学理论和临床实践，且需要一份一份病案仔细分析，难度较大。

　（四）公立医疗机构普遍反映由于财政资金配套，人员编制等原因，医院正常运营压力较大，有意无意中会出现“违规收费”、过度医疗等情况。

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　8 （五）目前，全市各医保局医保监管人员大多数是兼职，没有成立监管机构，且人手少。我市有 600 多万参保人员，每年就诊（购药）产生的数据以百万为单位，定点医疗机构又众多，面对当前的监管压力，医保监管人员往往疲于“应付”。

　（六）医保监管人员的监管手段单一，业务素养有待提高。

　四、对策与计划 医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责，不管困难多大都要迎难而上，打击欺诈骗保行动永远在路上。2021 年主要从以下方面开展工作：

　（一）开展专项治理行动。为进一步巩固 2021 年打击欺诈骗保专项工作的成果，保持对欺诈骗保行为的震慑，按照国家和省医疗保障局统一部署，开展全市打击欺诈骗保专项治理。

　（二）开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动。在省局统一安排下开展打击欺诈骗保集中宣传活动，结合新冠肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”主题，妥善组织开展适宜形式、深入人心的集中宣传活动，促进打击欺诈骗保宣传常态化、长效化。

　（三）积极推进付费方式改革。加强付费方式上的优化，

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　9 倒逼医院自我完善管理，使得医院由“我被监管”到“我要自我监管”的转变。我市是国家 DRG 付费方式改革的试点城市，目前正在按国家医保局的要求，稳步推进中。

　（四）强化医保智能审核监管力度。根据我市的实际情况，完善和优化智能审核监管系统,引入新的审核规则。在引入新的审核规则之前，市局统一将所有定点住院医院的就医数据利用新的审核规则进行筛查，筛查的结果会分别报送各医保局和医院，由各辖区的医保局督促医院整改并处理，并建立智能审核监管系统的核处结果定期通报制度。

　开展实名制监管（人脸识别）的试点工作。在个别县试行人脸识别监管工作，探讨和摸索积累经验，助力医保智能审核。

　（五）加大违法违规处理力度。通过日常监管、智能审核、专项整治、投诉举报等发现违法违规情况，除追回（或拒付）相应的医保基金外，并按 2 倍给予违约处理或行政处罚，反复出现同样的违规行为，给予 5 倍的违约处理或行政处罚。有违法现象的，坚决移送有关部门，绝不姑息。

　（六）加大媒体曝光力度。针对典型违法违规的定点医药机构，加大媒体曝光力度，形成打击欺诈骗保的高压气氛。充分利用各类媒体广泛宣传，努力营造人人参与、相互监督的良好氛围。进一步落实举报奖励制度，提高举报奖励办法知晓度，

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　10 鼓励社会公众参与打击欺诈骗保工作，实名投诉举报经查实的，须兑现举报奖励。

　（七）强化服务协议管理。定点医药机构发生欺诈骗保等行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3 年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止 1-5 年医保结算资格的处理；对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。充分发挥激励机制，强化定点医药机构和参保人员责任意识。

　（八）积极配合有关部门，开展跨部门联合检查。我局是市医疗乱象专项整治成员单位，积极配合和参与开展我市医疗乱象专项整治。

　（九）设立举报电话。市本级、十二县（市、区）和三清山医疗保障部门都向社会公布举报投诉电话，安排专人负责接听。对群众提供举报线索，认真分析、核查，并将结果及时反馈给举报人。

　（十）依法依规、公众监督、强化内部风险管控 1.全面实施行政执法“三项制度”。实行“双随机”制度，开展基金监管专项治理行动事前公示、随机抽取抽取检查的医药机构（特殊情况和投诉举报除外）、全市监管人员库中随机

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　11 抽取确定参与检查的人员。依法执法、持证执法、亮证执法制度，行政执法行为过程信息全程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，全面实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。组织开展全市内部风险管控考核，督促完善内部风险管控制度并切实落到实处；同时，市局通过抽查、飞行检查等方式督促依法依规开展基金监管和内部风险管控工作。

　2.设立“AB 岗”。基金监管与审核工作中实施“AB 岗”制度，AB 角岗位之间互相监督，做到了检查和审核、批准职权分离，有效防止差错和人为因素的发生。

　3.法规财务科全程跟踪。进行事前、事中、事后全程跟踪监督，采取定期、不定期的方式，随机抽查基金监管的案例。

　4.行政处罚案例审理委员会进行法制监督。行政处罚案件需经过行政处罚案例审理委员会法制监督，重大案件集体讨论决定。对协议违约处理 5 万元以上的案件，需通过集体讨论后提交局办公室研究决定。

　5.行政处罚实施公示制。所有基金监管行政处罚的案例在“互联网+监管”、政府信息公开平台、微信公众号或媒体上公示基金监管检查的查处结果（基金监管科负责），充分利用各类媒体广泛宣传，努力营造人人参与、相互监督的良好氛围。

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　12 6.组织业务培训。打击欺诈骗保需要“堵、疏”结合，一方面加强对定点医药机构监管，在“堵”上发力，另一方面还要让广大医护人员了解医保政策，懂得什么是规范，什么是违法违规，知晓医保打击欺诈骗保的决心，形成反欺诈的高压氛围，在“疏”上做文章。2021 年在 5 月、6 月和 11 月分别召开全市定点住院医院医保办主任、新增医保医师和定点药店医保经办人员医保业务培训班，共有 11...

关键词： 医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告 医保 医疗机构 突出问题